Nowe leki przeciwzakrzepowe, czyli antykoagulanty, mają zupełnie inny mechanizm działania niż stosowani wcześniej antagoniści witaminy K. Doustne leki przeciwzakrzepowe są zazwyczaj stosowane w wielu wskazaniach, u dużej liczby chorych. Dlatego bardzo istotne jest ich bezpieczeństwo oraz skuteczność stosowanej terapii. Jest to ważny problem kliniczny, ze względu na przewlekły charakter leczenia oraz działania niepożądane, które mogą się pojawić w trakcie stosowania tych leków.

Podział leków przeciwzakrzepowych

Możemy wyróżnić 2 główne grupy doustnych leków hamujących krzepnięcie krwi. Są to:

•         antagoniści witaminy K ( tzw. VKA, vitamin K ataginists), np. warfaryna, acenokumarol
•         nowe leki przeciwzakrzepowe (tzw. NOAC, nowel oral anticoagulants), np. dabigatran, riwaroksaban i apiksaban.

Jednym ze wskazań do podawania antykoagulantów jest zapobieganie udarom mózgu i zatorom w krążeniu obwodowym u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków. Antagoniści witaminy K są podstawowymi lekami przeciwzakrzepowymi, jednak posiadają one liczne praktyczne problemy, które utrudniają stosowanie pacjentom. Kluczowym problemem jest konieczność indywidualnego doboru dawki i ciągłego monitorowania siły działania leku, na podstawie parametrów laboratoryjnych – czas protrombinowy. Leki te mają również długi i nieprzewidywalny czas działania po ostatniej dawce oraz wykazują mnogość interakcji, jak i nie ma antidotum, które szybko odwróci efekt działania przeciwzakrzepowego. Mimo tych wad są one wciąż szeroko stosowane. Przewlekłe stosowanie VKA zmniejsza ryzyko udaru niedokrwiennego o 65% oraz redukuje śmiertelność całkowitą w tej grupie chorych o 25% w porównaniu z grupą stosującą placebo. Pomimo skuteczności działania tej grupy leków, wielu pacjentów nie chce ich stosować.

Na ratunek przychodzą nowe leki przeciwzakrzepowego, które dzięki braku potrzeby monitorowania dawki poprzez parametry laboratoryjne są zdecydowanie łatwiejsze w praktycznym użyciu dla pacjentów.

 

Leki te działają wybiórczo na określone czynniki krzepnięcia. Antykoagulanty można podzielić na dwie podgrupy. W pierwszej hamowana jest aktywność aktywnego X czynnika krzepnięcia. Taki mechanizm działania wykazują riwaroksaban i apiksaban oraz niedostępny w Polsce edoksaban. W drugiej podgrupie znajduje się dabigatran, który hamuje wybiórczo aktywność II czynnika krzepnięcia. Antagoniści witaminy K wpływają na aktywność wielu czynników krzepnięcia. Wpływ antykoagulantów na konkretne czynniki krzepnięcia zapewnia, że nowe leki są przede wszystkim preparatami doustnymi o bardziej przewidywalnym efekcie działania.

Wskazania do stosowania

Leki przeciwkrzepliwe najczęściej stosuje się u pacjentów z migotaniem przedsionków z podwyższonym ryzykiem udaru mózgu, czy zatoru obwodowego. Druga grupa pacjentów to osoby z różnymi postaciami choroby żylnej zakrzepowo-zatorowej, czyli zakrzepicą żylną i zatorowością płucną. Trzecia grupa chorych, to pacjenci, którzy mają mechaniczne protezy w obrębie jam serca. Antykoagulanty mają zastosowanie u pacjentów z tzw. niezastawkowym migotaniem przedsionków. W zastawkowym migotaniu przedsionków, a szczególnie po wszczepieniu mechanicznej protezy zastawkowej w prewencji udaru mózgu nadal stosowani są antagoniści witaminy K.

Porównanie farmakokinetyki VKA i NOAC

Działanie warfaryny rozwija się średnio w ciągu 5 dni od chwili rozpoczęcia leczenia, a w początkowym okresie warfaryna oraz acenokumarol mogą działać prozakrzepowo. Ocenę parametru INR powinno się wykonywać ambulatoryjnie co 2 lub 3 dni do chwili osiągnięcia jego terapeutycznej wartości. Opóźnienie efektu działania wynika z okresu półtrwania obecnych we krwi wcześniej wyprodukowanych czynników krzepnięcia oraz obecność czynników, na które VKA nie działają. Nowe antykoagulanty działają szybciej, mają również krótszy okres półtrwania oraz wchodzą w mniejszą liczbę interakcji lekowych. Dodatkowo działanie farmakologiczne NOAC rozwija się już w pierwszych godzinach po podaniu, co jest bardzo dużą zaletą antykoagulantów. Jednak w przypadku VKA, ominięcie dawki nie spowoduje utraty działania przeciwzakrzepowego, co w przypadku NOAC może skutkować spadkiem działania farmakologicznego.

Większość leków z grupy NOAC, jak również VKA, podlega przynajmniej w części metabolizmowi wątrobowemu. Z tego powodu w przypadku ciężkich zaburzeń funkcji wątroby, przebiegających z koagulopatią i zwiększonym ryzykiem krwawień, stosowanie leków przeciwzakrzepowych jest przeciwwskazane. Dabigatran w 80% wydalany jest przez nerki, dlatego niewydolność nerek może prowadzić do kumulacji leku oraz dłużej utrzymującego się efektu przeciwzakrzepowego. W przypadku klirensu kreatyniny poniżej 30 ml/min/1,73m2 stosowanie dabigatranu jest przeciwwskazane. Pacjenci z klirensem kreatyniny poniżej 15 ml/min/1,73m2  nie mogą otrzymywać również riwaroksabanu i apiksabanu.

 Bibliografia:

1.   J. Kasprzak, R. Dąbrowski i inni, Doustne antykoagulanty nowej generacji — aspekty praktyczne Stanowisko Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Folia Cardiologica 2016, tom 11, nr 5, strony 377–393
2.   https://e-dtp.pl/doustne-leki-przeciwzakrzepowe-bezpieczenstwo-stosowania-cz-2/
3. M. Białecka, Bezpieczne stosowanie leków antykoagulacyjnych starej i nowej generacji, Polski Przegląd Neurologiczny, Tom 12, Nr 1 (2016)